História Clínica
Registo
do doente
A.C,
61 anos, sexo masculino, casado, electricista, residente em Coimbra.
Data admissão hospitalar: 2012/03/09.
Motivo do Internamento: suspeita de abcesso
hepático.
História
História
da doença atual
O
doente dirigiu-se ao Serviço de Urgência por febre e vómitos, iniciados há
poucas horas.
Refere
episódios recorrentes de arrepios, náuseas e vómitos, com cerca de um ano de
evolução; tendo recorrido ao SU 3 vezes durante o ano passado: em Julho,
Outubro e Novembro. Em Outubro foi medicado com Doxiciclina, melhorando a
sintomatologia.
Nega
outras alterações do trânsito gastrointestinal. Nega perda de peso ou
icterícia.
O
doente apresentou análises realizadas em Fevereiro de 2013 que revelaram PCR
aumentada (12,2), leucocitose (16) e um ligeiro aumento da GGT. A 6 de Março de
2012 realizou uma ecografia que revelou uma área ovalada de 96x47mm, hipoecogénica
com reforço posterior dos ecos, no segmento VIII do fígado, compatível com um
abcesso hepático. Observou-se também um nódulo hipoecogénico 20mm no segmento
IV do fígado.
Revisão
de Órgãos e Sistemas
Nega
alterações respiratórias, intestinais ou urinárias.
Antecedentes
pessoais
Patológicos: Hipertensão
arterial, Diabetes mellitus tipo 2 não insulino tratado, Insuficiência
respiratória (seguido em Pneumologia). Nega alergias medicamentosas.
Medicação habitual: Losartan,
Stagid.
Hábitos tabágicos: Ex-fumador
(1 maço por dia até há 7 anos).
Hábitos alcoólicos: Um
copo de vinho a cada refeição.
História social:
Refere contacto com cães.
Antecedentes
familiares
Irrelevantes.
Exame
Físico
Observação geral
Paciente COC. Bom estado geral.
Mucosas coradas e anictéricas.
Sem edemas periféricos.
Sem adenomegálias palpáveis cervicais ou axilares.
Apirético (37,8ºC).
Tórax
Auscultação pulmonar:
MV audível bilateralmente e simétrico, sem ruídos adventícios.
Auscultação cardíaca:
rítmica e sem sopros.
Abdómen
Inspecção: abdómen mole,
depressível.
Palpação: sem dor à
palpação superficial e profunda. Sem massas ou organomegálias palpáveis.
Resumo
do exame clínico e lista de problemas
Doente
do sexo masculino, 61 anos, com febre, vómitos e suspeita de abcesso hepático
(em ecografia realizada a 2013/03/06). Três quadros semelhantes durante o
último ano. Em Outubro de 2012 foi medicado com Doxiciclina, aliviando os
sintomas.
Diagnóstico
diferencial
Abcesso
hepático.
Sequela
de doença hepática crónica.
Exames
complementares de Diagnóstico
Hemograma (2013/03/10):
|
Hematócrito
|
37,7
|
|
Hemoglobina
|
12,5
|
|
Hemoglobina Corpuscular Média
|
33,3
|
|
Concentração Hemoglobina
Corpuscular
|
33,2
|
|
Eritrócitos
|
3,76
|
|
Leucócitos
|
13,4
|
|
Plaquetas
|
189
|
|
Volume Corpuscular Médio
|
100,4
|
|
Volume Plaquetar Médio
|
7,4
|
|
Coeficiente variação
eritrócitos
|
12,5
|
|
Coeficiente variação
plaquetas
|
17
|
Ecografia (2013/03/06):
Fígado de dimensões normais,
contornos regulares e estrutura heterogénea. Identifica-se uma área ovalada
hipoecogénica, com estrutura heterogénea, ao nível do segmento VIII do lobo
direito, medindo 96x47mm. Esta apresenta discreto reforço posterior dos ecos,
podendo corresponder a abcesso hepático, a caracterizar com TAC. No segmento
IV, com topografia subcapsular, observa-se nódulo hipoecogénico com 20mm. Sem
outras alterações.
TC (2013/03/10):
Observa-se formação abcetada
intra-hepática com 6,5x3,5cm e elevada densidade, compatível com abcesso.
Sugere-se repetição da TC dentro 2 a 3 dias para eventual drenagem, caso não
haja resolução com antibioterapia.
Foi realizada uma hemocultura
a 03/10 e pedida uma sorologia para
ameba a 03/10. Aguardam-se os resultados.
Diagnóstico
Suspeita
de abcesso hepático.
