Abcesso hepático?

História Clínica

Registo do doente

A.C, 61 anos, sexo masculino, casado, electricista, residente em Coimbra.

Data admissão hospitalar: 2012/03/09.

Motivo do Internamento: suspeita de abcesso hepático.

História

História da doença atual

O doente dirigiu-se ao Serviço de Urgência por febre e vómitos, iniciados há poucas horas.

Refere episódios recorrentes de arrepios, náuseas e vómitos, com cerca de um ano de evolução; tendo recorrido ao SU 3 vezes durante o ano passado: em Julho, Outubro e Novembro. Em Outubro foi medicado com Doxiciclina, melhorando a sintomatologia.

Nega outras alterações do trânsito gastrointestinal. Nega perda de peso ou icterícia.

O doente apresentou análises realizadas em Fevereiro de 2013 que revelaram PCR aumentada (12,2), leucocitose (16) e um ligeiro aumento da GGT. A 6 de Março de 2012 realizou uma ecografia que revelou uma área ovalada de 96x47mm, hipoecogénica com reforço posterior dos ecos, no segmento VIII do fígado, compatível com um abcesso hepático. Observou-se também um nódulo hipoecogénico 20mm no segmento IV do fígado.

Revisão de Órgãos e Sistemas

Nega alterações respiratórias, intestinais ou urinárias.

Antecedentes pessoais

Patológicos: Hipertensão arterial, Diabetes mellitus tipo 2 não insulino tratado, Insuficiência respiratória (seguido em Pneumologia). Nega alergias medicamentosas.

Medicação habitual: Losartan, Stagid.

Hábitos tabágicos: Ex-fumador (1 maço por dia até há 7 anos).

Hábitos alcoólicos: Um copo de vinho a cada refeição.

História social: Refere contacto com cães.

Antecedentes familiares

Irrelevantes.

Exame Físico

Observação geral

Paciente COC. Bom estado geral.

Mucosas coradas e anictéricas.

Sem edemas periféricos.

Sem adenomegálias palpáveis cervicais ou axilares.

Apirético (37,8ºC).

Tórax

Auscultação pulmonar: MV audível bilateralmente e simétrico, sem ruídos adventícios.

Auscultação cardíaca: rítmica e sem sopros.

Abdómen

Inspecção: abdómen mole, depressível.

Palpação: sem dor à palpação superficial e profunda. Sem massas ou organomegálias palpáveis.

Resumo do exame clínico e lista de problemas

Doente do sexo masculino, 61 anos, com febre, vómitos e suspeita de abcesso hepático (em ecografia realizada a 2013/03/06). Três quadros semelhantes durante o último ano. Em Outubro de 2012 foi medicado com Doxiciclina, aliviando os sintomas.

Diagnóstico diferencial

Abcesso hepático.

Sequela de doença hepática crónica.

Exames complementares de Diagnóstico

Hemograma (2013/03/10):

Hematócrito	37,7
Hemoglobina	12,5
Hemoglobina Corpuscular Média	33,3
Concentração Hemoglobina Corpuscular	33,2
Eritrócitos	3,76
Leucócitos	13,4
Plaquetas	189
Volume Corpuscular Médio	100,4
Volume Plaquetar Médio	7,4
Coeficiente variação eritrócitos	12,5
Coeficiente variação plaquetas	17

Ecografia (2013/03/06):

Fígado de dimensões normais, contornos regulares e estrutura heterogénea. Identifica-se uma área ovalada hipoecogénica, com estrutura heterogénea, ao nível do segmento VIII do lobo direito, medindo 96x47mm. Esta apresenta discreto reforço posterior dos ecos, podendo corresponder a abcesso hepático, a caracterizar com TAC. No segmento IV, com topografia subcapsular, observa-se nódulo hipoecogénico com 20mm. Sem outras alterações.

TC (2013/03/10):

Observa-se formação abcetada intra-hepática com 6,5x3,5cm e elevada densidade, compatível com abcesso. Sugere-se repetição da TC dentro 2 a 3 dias para eventual drenagem, caso não haja resolução com antibioterapia.

Foi realizada uma hemocultura a 03/10 e pedida uma sorologia para ameba a 03/10. Aguardam-se os resultados.

Diagnóstico

Suspeita de abcesso hepático.